El dosaje de PSA:
Un avance de la última década

El dosaje de PSA es un avance de la última década, siendo actualmente una herramienta muy importante en el diagnóstico y control terapéutico del cáncer de próstata. Solo es discutida su utilidad en la detección (screening) temprana del cáncer de próstata, por lo que hasta que se disponga de mayor evidencia, debemos seguir las recomendaciones de las principales sociedades científicas.

Marcadores Tumorales en Cáncer de Próstata
Recomendaciones del European group on Tumor Markers (EGTM)

Introducción

El cáncer de próstata es una causa frecuente de muerte en hombres. Desafortunadamente, la mayoría de los canceres de próstata se han diseminado más allá de la glándula en el momento del diagnostico inicial, utilizando los métodos de detección convencionales, el examen digital rectal (DRE). La prognosis es mala y las opciones del tratamiento se limitan a terapia paliativa en el último estadio de la enfermedad. Sin una terapia curativa para el cáncer de próstata avanzado, que este disponible actualmente o en un futuro cercano, la alternativa más prometedora para mejorar la prognosis de los pacientes con cáncer de próstata es mejorar la detección inicial.

Marcadores tumorales en el Cancer de Próstata

El marcador tumoral más útil para el cancer de prostata en el presente es el antigeno específico prostatico (PSA). El PSA es una glicoproteina que que produce casi exclusivamente en la prostata. Las principales formas que actualmente pueden ser determinadas en suero humano son la forma libre, no acomplejada (f-PSA, MW~33 kD) y un complejo de f-PSA con a1-antiquimo tripsina (MW~100Kd).Esta formas representan la fracción principal del PSA total (t-PSA) que se puede identitificar actualmente en el suero humano. (1-3)
La determinación de la fosfatasa acida prostatica (PAP) no añade informacion clinicamente util a la determinación de PSA, y no se recomienda (4,5).

Screening y Diagnóstico

La utilización de PSA para la detección de cancer de prostata produce un diagnostico mas precoz y probablemente se detectan estadios mas curables de la enfermedad.
Por otra parte, el conocimiento de la historia natural de las lesiones precoces sugiere que la utilización inidiscriminada de PSA puede llevar a sobrediagnosis y sobretratamiento en algunos casos (6).
Actualmente no está disponible información sobre la efectividad del tratamiento, o no existe evidencia de que el diagnostico y tratamiento precoz puedan producir una mejora de la mortalidad general relacionada con la enfermedad (7,8).
A pesar de estas incertidumbres se ha propuesto que la utilización del test de PSA debe utilizarse no solo en pacientes sintomáticos y aquellos que estan siendo estudiados para la presencia de cancer de prostata. La aplicación en la población general debe depender, sin embargo, de los resultados de estudios prospectivos randomizados que demuestren que la la detección y tratamiento precoz puede disminuir la mortalidad por cancer de prostata (9).
Ya que el valor predictivo positivo (número de test positivos en pacientes con la enfermedad dividido por el número total de test efectuados) de PSA en poblaciones de screening es perturbadoramente bajo (~30%) es necesario mejorar la especificidad del marcador tumoral (10-13).
Aumentando la especificidad de la detección del cancer de prostata y el screening poblacional.
Las maneras posibles de aumentar la especificidad del t-PSA en el diagnostico del cancer de prostata puede incluir
- la determinación del ratio "t-PSA/volumen prostatico" (14 - 16),
- la utilización de rangos edad- específicos (17-19),
La utilización de rangos de referencia por edad no puede seguir recomendandose, ya que no existen estudios que muestren la eficacia de las biopsias prostaticas para puntos de corte de PSA relacionados con la edad, de concentraciones menores de 4 ng/ml.
- la determinacion del incremento de t-PSA en el tiempo (velocidad de PSA o "tiempo doble") (20 - 22),
pero la evidencia aún no es concluyente o la aplicación es de utilidad limitada en la práctica diaria.
- Indice de PSA libre:
Para subpoblaciones muy seleccionadas, el ratio libre/total de PSA es lo más prometedor para mejorar la especificidad del PSA en la detección del cancer de prostata (2, 3, 23-27) pero aún se requieren investigaciones adicionales considerables.
A pesar de los inconvenientes, las determinaciones de t-PSA se pueden recomendar para hombres sintomáticos, si el diagnostico de cancer de prostata altera la decisión del tratamiento.
En ausencia de estudios que documenten que la detección precoz de cancer de prostata hace mas bien que mal, puede ser razonable restringir el test de PSA en pacientes asintomaticos para aquellos que acepten someterse a biopsia prostatica en caso de t-PSA elevado y tengan una espectativa de vida de más de 10 años (28, 29).
En este momento, no existe evidencia que anime la utilización amplia del test de PSA o la introducción de screening poblacionales para detectar el cancer de prostata (7).

Aspectos técnicos

Para asegurar un reconocimiento valido de la presencia o ausencia de sospecha de cáncer, los fabricantes de ensayos de PSA (existen mas de ochenta) deben proporcionar las caracteristicas y los rangos de referencias específicos.
Cada informe de laboratorio debe contener el nombre del ensayo utilizado y un rango de referencia válido, específicamente generado para este ensayo de manera que permita a los clínicos, a la hora de interpretar los resultados, obtener conclusiones correctas (30-32).
Es necesario considerar las diferencias étnicas o regionales entre rangos de referencia (33, 34).
En la mayoría de los estudios publicados, el examen digital rectal no influencia la concentración de t-PSA de forma clínicamente significativa, pero es probable que la concentración de f-PSA se incremente por manipulaciones de la próstata como el examen rectal (35) o después de la eyaculación (36), produciendo ratios de PSA libre/total similares a los vistos en la hiperplasia prostatica benigna en los pacientes con cancer de prostata.
Para evitar estos resultados erroneos, la sangre debe extraerse antes del examen rectal y se debe anotar el tiempo desde la última ejaculación.
Aunque hay evidencia de que existen cambios en la concentración de f-PSA después de varias horas desde la extracción de sangre (37 - 39), actualmente no se pueden dar recomendaciones del intervalo de tiempo optimo antes de procesar la muestra y se ha propuesto utilizar las mismas condiciones preanalíticas que las que se aplicaron para general los valores de referencia del ensayo utilizado (37).

Seguimiento y monitorización de la terapia

Después del diagnostico y tratamiento del cancer de prostata, el t-PSA en una herramienta valiosa para determinar la prognosis de un paciente en ausencia de tratamiento anti-androgénico.
Si se ha iniciado el tratamiento anti-andrógenos, el t-PSA no siempre refleja el comportamiento del tumor. La medicación con efecto antiandrógeno (ej. Agonistas LHRH e inhibidores de la 5- alfa-reductasa) puede producir muy bajas concentraciones de PSA aunque exista cancer de prostata.

El conocimiento de los valores de t-PSA post-tratamiento puede:

- mejorar la calidad de vida si indican ausencia de enfermedad residual, pero por el contrario puede llevar a disminuir el bienestar en pacientes que en el resto son asintomáticos el que pueda anticipar el progreso clinico de la enfermedad -al aumentar los valores de t-PSA meses e incluso años antes de la aparición de los síntomas.
Siempre se deben sopesar los posibles inconvenientes de las determinaciones de t-PSA después del tratamiento frente a los medios terapéuticos que pueden ofrecerse al paciente en caso de aumento de los valores.
f-PSA no ha demostrado proporcionar información pronostica clínicamente relevante y por tanto no se debe determinar durante el seguimiento del cancer (40).

Conclusiones

Claramente, el t-PSA es el mejor marcador disponible para el cancer de prostata, pero debe ser utilizado en conjunción con el examen digital rectal. Aunque casi es tejido específico, no es específico de enfermedad.
Existe una superposición considerable en las concentraciones de t-PSA entre pacientes con cancer de prostata confinado en el órgano y pacientes con hiperplasia de prostata benigna.
Y al revés, aproximadamente el 25 % de los pacientes con cancer de prostata no muestran elevación del t-PSA y deben ser diagnosticados por otros métodos, ej. Examen digital rectal.
Las concentraciones elevadas de PSA y/o tacto rectal anormal únicamente aumentan la sospecha de cancer de prostata. El diagnostico de cancer de prostata requiere verificación histopatológica por biopsia prostatica, preferiblemente guiada por ecografía transrectal, antes de que se inicie cualquier tipo de tratamiento.

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