Exudados Vaginales
Una consulta frecuente

Introducción:

La vaginosis bacteriana (VB) es una patología muy habitual en mujeres en edad fértil, constituyendo la infección cervico-vaginal más frecuente, con una prevalencia del orden del 30 % . Desde el punto de vista de su fisiopatología, la VB se considera una alteración de la ecología vaginal con desplazamiento de la flora bacteriana normal, predominantemente Lactobacillus spp, por microorganismos oportunistas denominados complejo GAMm, donde se produce una multiplicación de Gardnerella vaginalis, M. hominis, Mobiluncus spp., y de otras bacterias anaerobias.
Se ha descripto que G.vaginalis está presente en el 40 % de las mujeres sin evidencia de infección vaginal, por lo que se asume que forma parte de la flora normal, generalmente en bajas concentraciones, mientras que en mujeres con VB es mayor de 107 ufc/ml.
El cuadro clínico de VB se caracteriza por la presencia de secreción vaginal fétida, abundante, homogénea y grisacea, por lo general sin signos de inflamación, en algunas ocasiones se acompaña de prurito y ardor vulvar.
En algunas pacientes sintomáticas se recupera G.vaginalis junto a Mobiluncus spp., y pueden ser observados adheridos a los bordes de la pared de las células epiteliales vaginales denominadas clue cells ( células claves o células guías).
Son muy pocos los agentes capaces de ocasionar trastornos vaginales, lo que indica la existencia de mecanismos defensivos eficaces. Entre ellos se puede mencionar a la flora acidófila habitual en la vagina humana dada por microorganismos del género Lactobacillus, que ejercen un efecto protector en la vagina mediante la producción de peróxido de hidrógeno, el cual actúa como mecanismo inhibidor del crecimiento de las bacterias implicadas, en la VB.
Cuando este equilibrio se rompe desaparece la acción inhibitoria de Lactobacillus, favoreciendo el desarrollo de G.vaginalis y el crecimiento masivo de bacterias anaerobias. Este suceso se asocia con aumento de la producción de enzimas proteolíticas de carboxilasa, que degradan los peptidos vaginales en diversas aminas que, a pH elevado se tornan volátiles y malolientes, en especial la trimetilamina, llevando al cuadro clínico de VB. Si bien se conocen los cambios microbiológicos que caracterizan a esta patología, no esta bien claro su patogénesis, es decir cual seria el mecanismo disparador de la modificación del equilibrio cuali-cuantitativo del contenido bacteriano vaginal. En general, por ser la edad reproductiva el periodo de mayor prevalencia, se considera que los estrógenos juegan un papel preponderante , por ello en la actualidad la VB es considerada una infección endógena (sin respuesta inflamatoria) y no una enfermedad de transmisión sexual.

Hasta hace poco tiempo el estudio de la VB era de poco interés para los especialistas, hasta que aparecieron múltiples evidencias que relacionan esta infección con numerosos cuadros clínicos tanto obstétricos como ginecológicos: asociación con abortos del segundo trimestre de embarazo, amenaza de parto pre-termino, corioammionitis, endometritis puerperal, enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones post-operatorias, lesiones intraepiteliales cervicales, infecciones urinarias recurrentes, además de los altos índices de recurrencia, la elevada preevalencia de mujeres asintomáticas y la necesidad o no del tratamiento de la pareja. Estudios recientes realizados por diversos autores informan que es posible que la ausencia de lactobacilos productores de H2O2 aumente la susceptibilidad al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) como así también a la VB. También es posible que la VB “per se” facilite la transmisión del VIH.
Debido a todo lo expuesto, es necesario llegar a un diagnóstico certero de esta infección vaginal.

Toma de Muestra

En los casos de Exudados vaginales con aumento del Flujo vaginal, las muestras se pueden obtener de fondo de saco y/o endocervix, y deben ser procesadas de inmediato.
La demora en la ejecución de las prácticas sobre la muestra fresca o aun la utilización de medios de transporte, disminuyen la posibilidad de hallazgos de laboratorio de utilidad diagnóstica.
Para realizar la toma de muestra, las pacientes deben concurrir al Laboratorio con un mínimo de 24 hs. de abstinencia sexual, higiene muy superficial(o sin higiene), sin medicación antibiótica u óvulos por un mínimo de 72 hs., sin maniobras ginecológicas en las últimas 24 hs. y fuera del ciclo mestrual. La toma de muestra reviste importancia fundamental en el éxito y posterior utilidad de estas pruebas de Laboratorio, de allí que deba ser ejecutada por personal especialmente capacitado.
En las muestras de fondo de saco, donde se busca Lactobacillus, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Corinebacterias, Trichomonas, Cándidas, es imprescindible la toma de un mínimo de dos muestras (hisopos) para ejecutar la parte fisicoquímica, tinciones y cultivos correspondientes. El examen en fresco de estas muestras, así como la determinación del pH y test de aminas debe ser hecho casi “al pie del enfermo” lo que permite aumentar sensiblemente el valor predictivo de las determinaciones.
En el caso de las muestras endocervicales para la determinación de Chlamydia, Micoplasma, Ureaplasma, Neisseria, se debe efectuar una eliminación cuidadosa de las secreciones del exocuello lo que mejora la toma de células de endocuello y disminuye la posibilidad de contaminaciones bacterianas que falsean los resultados. Las muestras deben tomarse exclusivamente con hisopos de Dacrón y no usar medio de transporte.

El laboratorio cuenta con dos Bioquímicas especialmente entrenadas para la toma y procesamiento de las muestras de Flujo vaginal, utilizando espéculos descartables, asientos ginecológicos descartables, en un gabinete acondicionado exclusivamente con ese fin.
El protocolo analítico que ejecuta el laborotario es el siguiente:

a) Material: Exudado Vaginal Fondo de saco: en estas muestras se determina:

Examen Físico: Aspecto, Cantidad, Olor
Examen Químico:pH, test de Amina (fishy odor)
Examen Directo en Fresco: Células epiteliales, Leucocitos, Células Claves (o guías o clue cells), Levaduras e Hifas, parásitos (Trichomonas vaginalis).
Examen Directo previa coloración: Bacilos de diferentes morfologías, células, parásitos.
Cultivo: Medios diferenciales, incluido hongos.
Estos resultados permiten al médico tener parámetros que ayuden a predecir una vaginosis bacteriana según criterios de Amsel (descarga homogénea, maloliente, pH mayor a 4,5,test de aminas positivo y presencia de células claves) o referir a una vaginitis cuando el único patógeno encontrado es Trichomonas o Cándida albicans.

b) Material de Endocervix: en estas muestras se determina:

1)Antígeno de Chlamydia trachomatis por enzimoinmunoensayo optico con anticuerpos monoclonales.
2) Cuantificación e identificación de Micoplasmas urogenitales (Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum) con su correspondiente prueba de sensibilidad a antibióticos, a través de cultivos diferenciales en medios líquidos.
3) Búsqueda de Neisseria gonorrhoeae por examen directo y cultivo en medio diferencial específico

Estimado Doctor, quedamos a su disposición para estudiar cualquier inquietud y confiamos que este “repaso” sobre un tema tan frecuente en el consultorio ginecológico sea de utilidad para mejor tratar a sus pacientes.