Actualización Técnica
Endocrinología de la Menopausia

Fisiológicamente, la menopausia resulta de una depleción de los folículos ováricos.
Clínicamente, la menopausia es definida como el cese de la función ovárica diagnosticada por una amenorrea de por lo menos un año con niveles asociados de FSH mayores de 50 UI/ml. y un estradiol circulante menor de 50 pg/ml.

Edad y comienzo de la menopausia: Los datos reportados muestran muchas variaciones en la edad de comienzo de la menopausia en las mujeres de diferentes lugares del mundo; clínicamente es útil considerar el rango de edad de comienzo de la menopausia aproximadamente de 48 a 55 años.

Alteraciones hormonales en la menopausia: Las fluctuaciones hormonales comienzan en la fase de perimenopausia. Los niveles de FSH y LH aumentan aceleradamente 2 a 3 años antes de alcanzar la menopausia mientras que los estrógenos declinan aproximadamente 6 meses antes de instalada la misma.
Durante los primeros 3 años de postmenopausia los niveles de FSH y LH continúan aumentando hasta unas 20 y 3 veces respectivamente, cesando la producción de estrógenos ováricos.

La síntesis de andrógenos por las células de la teca ovárica permanece, aunque marcadamente reducida.
En la mujer que ovula, las células de la teca son la principal fuente de producción de testosterona (To), androstenediona (Adi) y dehidroepiandrosterona (DHEA). Las glándulas adrenales, hígado, tejido adiposo y piel también contribuyen a la producción de dichos andrógenos.
En la premenopausia, aproximadamente el 25 % de To es producida en el ovario, 25 % es de origen adrenal y el resto por conversión periférica de Adi. Aproximadamente el 25 % de Adi deriva del ovario.
Luego de la menopausia, la secreción ovárica de Adi está marcadamente reducida, (concentraciones séricas del orden de un 50 % respecto de la premenopausia), la mayor parte de esta hormona proviene de las glándulas adrenales, con algo de conversión periférica a partir de DHEA.

Cada neurotransmisor que regula la síntesis y liberación de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), de las neuronas del hipotálamo, debe ser liberado en el momento exacto, en la cantidad correcta y en regiones cerebrales adecuadas. Algunos investigadores sostienen que el hipotálamo es el marcapasos que inicia la cascada de acontecimientos que llevan a la menopausia, afirmando que las alteraciones en el patrón de las señales neuroquímicas que rigen la secreción de GnRH pueden producir el aumento de la tasa de depleción de folículos durante el período perimenopáusico. Resulta interesante que los cambios hipotalámicos, determinados por la incidencia de sofocos, alteraciones del sueño y modificaciones en el patrón de secreción de gonadotrofinas, aparecen en la mujer entre los 35 – 40 años, al mismo tiempo que se acelera la tasa de pérdida folicular, la cual, por lo tanto, puede ser consecuencia directa de un cambio en el patrón de mensajes neuroendócrinos que rigen la dinámica de la activación, reclutamiento, crecimiento y diferenciación foliculares.

Es sabido que los niveles de estradiol no sólo influyen en los tejidos reproductivos, sino que también influye sobre el metabolismo óseo, el riesgo cardiovascular, en la continencia urinaria y la absorción de nutrientes, en la memoria y la cognición, organización y expresión de los ritmos biológicos diarios y en la incidencia de enfermedades relacionadas con la edad.

Signos y síntomas de la carencia de estrógenos: la tasa de producción postmenopáusica de estrógenos es de aproximadamente 45 mg/24 horas, la mayor parte por conversión periférica a partir de Adi. El cambio marcado en la relación andrógenos/estrógenos después de la menopausia resulta comúnmente en signos de aumento de actividad androgénica: hirsutismo moderado o exceso de vello corporal.
Se presentan síntomas vasomotores: sofocos y sudoración, atrofia del epitelio intravaginal, pérdida de elasticidad vaginal, son frecuentes las vaginitis y la estenosis vaginal y la subsiguiente disfunción sexual.
El tracto urinario presenta alteraciones de su mucosa, produciendo uretritis con disuria, incontinencia, aumento de la frecuencia miccional y cistitis.
La pérdida de estrógenos trae como consecuencia un aumento del recambio de colágeno y reduce su calidad, lo cual impacta sobre la piel y la integridad del hueso.

Las consecuencias a largo plazo de la pérdida de estrógenos, representan una amenaza sobre la calidad y expectativa de vida de la mujer cuyos efectos negativos se expresan en los cambios que provocan sobre los sistemas esquelético, cardio y cerebrovascular y en la función cognitiva.
Estudios demográficos muestran que en el mundo el segmento de la población mayor de 50 – 60 años se va incrementando año a año llegando a constituir en algunos países el 17 % de la población total. Según la expectativa de vida actual, a una mujer de 50 años le resta vivir todavía un porcentaje de su vida muy importante, pudiendo llegar a transcurrir la mayor parte de ese tiempo como menopáusica. El objetivo de la medicina actual debe estar dirigido a asegurar que este grupo etario pueda llevar adelante esta etapa de la vida de modo saludable y en plenitud.

En tal sentido, por razones sociales, humanitarias y económicas se hace imprescindible determinar el riesgo general de padecer enfermedades ligadas a la claudicación de la función ovárica. Dicho riesgo está determinado por una serie de factores que podemos apreciar en la tabla siguiente:

Sin lugar a dudas todos los planes de prevención de enfermedades crónicas en mujeres menopáusicas están dirigidos a la detección prematura de:

Enfermedad cardiovascular
Depresión
Trastornos en la piel
Cáncer
Osteoporosis
Enfermedad de Alzheimer
Visión y audición inadecuadas
Trastornos genitourinarios
Diabetes mellitus

Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular:

-Estado hormonal- Obsidad/obesidad abdominal- Tabaquismo- Hipertensión- Dislipidemia- Diabetes Mellitus- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular- Raza- Enfermedad vascular periférica- Sedentarismo- Estrés.

Valores de perfil lipídico asociados con aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular:

Niveles elevados de colesterol total: mayores de 200 mg/dl.
Disminución de los niveles de HDL-colesterol: menores de 50 mg/dl.
Aumento de los niveles de LDL-colesterol: mayores de 130 mg/dl.
Niveles de triglicéridos mayores de 250 mg/dl.
Relación HDL-colesterol/colesterol total:
3,8-5,6: riesgo promedio
5,7-8,3: riesgo elevado
8,3 o mayor: riesgo muy elevado

En la actualidad, el laboratorio clínico cumple un rol importante en la determinación de factores de riesgo, detección de enfermedades relacionadas con la edad y a la pérdida del sostén estrogénico en el período preclínico, con el objetivo de prevenir o reducir el impacto de las patologías mencionadas anteriormente.
Este aporte permitirá determinar, en conjunto con otras metodologías diagnósticas, (mamografía, densitometría ósea, Papanicolau, ecografía, etc.) qué pacientes deberán recibir terapia hormonal sustitutiva y eventualmente evaluar sus resultados.

La tabla siguiente muestra un protocolo de alternativa para tal fin: